陳述書の記載例
陳述書
申し立て債務者 東 京 三 郎 に関する
陳述書（作成名義人は申立人） 東 京 三 郎 印)
※自書してください。
□報告書（作成名義人は申立代理人） 印)
※いずれか書きやすい形式で本書面を作成してください。
※適宜，別紙をつけて補充してください。
１ 過去10年前から現在に至る経歴 □補充あり
就業期間 |
□自営 □勤め □パート・バイト □無 □他（ ） |
就業先（会社名等） |
地位・業務の内容 |
| 平成 7年 8月 ～ 平成13年 3月 | □自営 勤め □パート・バイト □無 □他（ ） |
株式会社セゾンファンデックス |
金融業者にて、融資及び顧客管理を担当 |
| 平成13年 4月 ～ 平成13年 9月 | □自営 □勤め □パート・バイト 無 □他（ ） |
無職 |
|
| 平成13年10月 ～ 平成14年 5月 | □自営 勤め □パート・バイト □無 □他（ ） |
株式会社ソニー |
電化製品の販売を主とする会社にて、経理全般を担当 |
| 平成14年 6月 ～ 現在 年 月 | □自営 勤め □パート・バイト □無 □他（ ） |
西濃運輸株式会社 |
運送会社にて、運転手として勤務 |
※流れがわかるように時系列に記載します。
※破産につながる事情を記載します。１０年前というのは一応の目安にすぎません。
※過去又は現在，法人の代表者の地位にある場合は，必ず記入します。
２ 家族関係等 □ 補充あり
氏名 |
続柄 |
年齢 |
職業 |
同居 |
東京 太郎 |
父 |
68 |
無職 |
○ |
東京 花子 |
妻 |
33 |
主婦 |
○ |
※申立人の家計の収支に関係する範囲で書いてください。
※続柄は申立人から見た関係を記入します。
※同居の場合は，同居欄に○印を記入します。
３ 現在の住居の状況 □ 補充あり
ア 申立人が賃借 イ 親族・同居人が賃借 ウ 申立人が所有・共有
エ 親族が所有 オ その他（ ）
※ア，イの場合は，次のうち該当するものに○印をつけてください。
ａ 民間賃借 ｂ 公営賃借 ｃ 社宅・寮・官舎 ｄ その他（ ）
４ 今回の破産申立費用（弁護士費用を含む）の調達方法 □ 補充あり
申立人自身の収入 □ 法律扶助協会
親族・友人・知人・( ) からの援助・借入
（→その者は，援助金・貸付金が破産申立費用に使われることを
□知っていた □知らなかった） □その他（ ）
５ 破産申立てに至った事情 補充あり
※債務発生・増大の原因，支払不能に至る経過及び支払不能となった時期を，時系列でわかりやすく書いてください。
※事業者又は事業者であった人は，事業内容，負債内容，整理・清算の概況，資産の現況，帳簿・代表者印等の管理状況，従業員の状況，法人の破産申立ての有無などをここで記載します。
別紙の通り
６ 免責不許可事由 有 □ 無 □ 不明
※有又は不明の場合は，以下の質問に答えてください。
問１. 本件破産申立てに至る経過の中で，申立人が，当時の資産・収入に見合わない過大な支出（本旨弁済を除く）又は賭博その他の射幸行為をしたことがありますか（破産法２５２条１項４号）。 □ 補充あり
□有（→次の①～⑥に答えます） 無
①内容 ア 飲食 イ 風俗 ウ 買物（対象 ） エ 旅行 オ パチンコ カ 競馬 キ 競輪 ク 競艇 ケ 麻雀 コ 株式投資 サ 商品先物取引 シ その他（ ）
※①の内容が複数の場合は，その内容ごとに②～⑥につき答えてください。
②時期 年 月ごろ ～ 年 月ごろ
③「②の期間中にその内容に支出した合計額」
ア 約 万円 イ 不明
④「同期間中の申立人の資産及び収入（ギャンブルや投資投機で利益が生じたときは，その利益を考慮することは可）からみて，その支出に充てることができた金額」
ア 約 万円 イ 不明
⑤「③－④」の差額 ア 約 万円 イ 不明
⑥「②の終期時点の負債総額」 ア 約 万円 イ 不明
問２. 破産手続の開始を遅延させる目的で，著しく不利益な条件で債務を負担し破産手続の開始を遅延させる目的で，著しく不利益な条件で債務を負担しった，ということがありますか（破産法２５２条１項２号）。 □補充あり
有（→次の①～③に答えます） □無
①内容 ア 高利借入（→次の②に記入） イ 換金行為（→次の③に記入） ウ その他（ ）
②高利（出資法違反）借入 (単位：円)
| 借入先 | 借入時期 | 借入金額 | 約定利率 |
③換金行為 (単位：円)
品名 |
購入価格 |
購入時期 |
換金価格 |
換金時期 |
名簿 |
約46万円 |
平成16年5～6月 |
約37万円 |
平成16年5～6月 |
問３. 一部の債権者に特別の利益を与える目的又は他の債権者を害する目的で，非本旨弁済をしたことがありますか（破産法２５２条１項３号）。 □ 補充あり
有（→以下に記入します） □無 (単位：円)時期 |
相手の名称 |
非本旨弁済額 |
| 平成16年7月 | 東京三菱銀行 | 5,000円 |
| 平成16年7月 | オリエントコーポレーション | 10,000円 |
問４. 破産手続開始の申立てがあった日の１年前の日から破産手続開始の決定があった日までの間に，他人の名前を勝手に使ったり，生年月日，住所，負債額及び信用状態等について誤信させて，借金したり，信用取引をしたことがありますか（破産法２５２条１項５号）。 □ 補充あり
□有（→以下に記入します））
無 (単位：円)| 時期 | 相手の名称 | 非本旨弁済額 |
問５. 破産手続開始（免責許可）申立前７年内に以下に該当する事由がありますか（破産法２５２条１項１０号関係）。
□有（番号に○をつけてください）
無１ 免責許可決定の確定 免責許可決定日 平成 年 月 日
（決定書写しを添付）
２ 給与所得者等再生における再生計画の遂行
再生計画認可決定日 平成 年 月 日
（決定書写しを添付）
３ ハードシップ免責許可決定（民事再生法２３５条１項，２４４条）の確定
再生計画認可決定日 平成 年 月 日
（決定書写しを添付）
問６. その他，破産法所定の免責不許可事由に該当すると思われる事由がありますか。 □ 補充あり
□有
無有の場合は，該当法条を示し，その具体的事実を記載してください。
問７.① 破産申立てに至る経過の中で，申立人が商人（商法４条。小商人［商法８条，商改施法３条＜資本金５０万円未満の非会社＞］を除く。）であったことがありますか。
□有（→次の②に答えます）
無② 申立人が業務及び財産の状況に関する帳簿（商業帳簿等）を隠滅したり，偽造，変造したことがありましたか（破産法２５２条１項６号）。 □ 補充あり
□有
無有の場合は，ａその時期，ｂ内容，ｃ理由を記載してください。
問８. 本件について免責不許可事由があるとされた場合，裁量免責事由として考えられるものを記載してください。
【免責不許可事由と思慮される事由】
（１） 申立人は、平成１６年５月から６月にかけて計２回、申込みをすると名簿が送付され、そこに記載された商品を購入したことにしてローンを組み、その直後に同商品を売却したことにして一括で現金を入手するという方法で換金行為を行ってしまいました。名簿の記載からは、実際にどのような商品が扱われたかは把握できませんでした。また、同方法は立ち看板を見て申し込んだもので、現在仲介者○○カンパニーとは連絡不能です。
（２） 平成１６年７月東京三菱銀行に対して５,０００円、オリエントコーポレーションに対して１０,０００円を支払いました。
【裁量免責事由と思慮される事由】
（１）について
① 申立人がこのような行為に至ったのは、月々の返済に疲れ果て、冷静な判断力を欠いたことによります。申立人は借金の返済に追われ、身体的にも精神的にも追い詰められ、自殺まで考えるようになりました。そのような状況の中、それでも返済しなくてはと思い、低利でお金が借りられるという立て看板で知った業者に唆されて、このような行為をしてしまいました。
② 申立人は、できるだけ完済しようと努力しました。
③ 債権者も申立てに対して特に何も言ってきていません。
④ 申立人はこの行為について深く反省していること、申立人の経済的厚生のためには免責が不可欠であることから、何卒寛大なるお取り計らいをお願いいたします。
（２）について
① 東京三菱銀行への返済は申立人の妻が行ったものです。債務額が少ないことから支払ってはいけないものだということを失念し、支払いを行ってしまいました。
② オリエントコーポレーションへの返済は自動引き落とし契約を解除し忘れ返済してしまったものです。
③ 申立人はこの行為について深く反省していること、申立人の経済的厚生のためには免責が不可欠であることから、何卒寛大なるお取り計らいをお願いいたします。
