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債権者一覧表(一般用)の記載例
債権者一覧表（一般用） （ 枚中 枚目）（最終頁用）
（最初の受任通知の日 平成 年 月 日）
「原因」欄は，A=現金の借り入れ，B=物品購入，C＝保証，D＝その他，
のいずれかの記号を○で囲む。
番号 |
債権者名 |
債権者住所（送達先） |
電話番号 |
借入時期（平成） |
１ |
東京 次郎 |
(〒 − ) 東京都墨田区菊川 ３−１７−２ ※1 |
03-5957-XXXX | 平成7年8月27日 〜 平成○年○月○日 |
２ |
○○ ○○ | (〒 − ) 東京都渋谷区初台 １−３４−１４ |
03-5957-XXXX | 平成○年○月○日 〜 平成○年○月○日 |
３ |
○○ ○○ | (〒 − ) 東京都千代田区 飯田橋２−１０−１０ 飯田橋ビル５階 |
03-5957-XXXX | 平成13年2月22日 〜 平成15年6月3日 |
４ |
ＧＥコンシューマー・ ファイナンス株式会社 |
(〒 − ) 東京都新宿区 高田馬場４−３−７ ＫＢビル２階 |
03-5957-XXXX | 平成15年3月2日 〜 平成16年11月22日 |
| (〒 − ) |
平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 |
※1：個人債権者は、必ず住所を記載してください。
また、破産手続きを取ることを了承しているかは、備考欄に記載してください。
サラ金業者は、わかりますので、記載しないで結構です。
現在の残高（円） |
原因・使途 |
保証人 （保証人名） |
最終返済日 （平成） |
備考 （別除権， 差押等 がある場合， 注記 してください） |
815,248 ※2 |
原因 A・B・C・D 使途・内容 （生活費、債務返済） ※3 |
 無□ 有 （ ） |
最終返済日 平成16年12月24日 ※4 □一度も返済 していない |
|
1,500,000 |
原因 A・B・C・D 使途・内容 （生活費、債務返済） |
無 □ 有 （ ） |
□ 最終返済日 平成16年12月24日 □ 一度も返済 していない |
|
8,000,000 |
原因 A・B・C・D 使途・内容 （生活費、債務返済） |
無 □ 有 （ ） |
□ 最終返済日 平成16年12月24日 □ 一度も返済 していない |
|
408,777 |
原因 A・B・C・D 使途・内容 （生活費、債務返済） |
□ 無 有 (東京四郎) ※5 |
□ 最終返済日 平成16年12月24日 □ 一度も返済 していない |
|
| 原因 A・B・C・D 使途・内容 （ ） |
□ 無 □ 有 （ ） |
□ 最終返済日 平成 年 月 日 □ 一度も返済 していない |
※2：借入時期及び残高は、記憶の限りで構いません。
※3：使途については、必ずお書きください。
※4：最終返済日は、可能な限りお書きください。信販会社等は、自動引き落としになっていると思いますので、通帳で明らかになるはずです。
※5：保証人の有無は、重要な項目ですので、必ず書いてください。
| 債権者数合計（一般用） 名 | 総債権額 | 1,863,557 |
「原因」欄は，A=現金の借り入れ，B=物品購入，C＝保証，D＝その他，のいずれかの記号を○で囲む。
