資産目録(明細)の記載例
資産目録(明細)
※該当する項目部分のみ記載して提出します。記入欄に記載しきれないときは，適宜記入欄を加えるなどして記載してください。
１ 現金 230,000 円
※申立時に２０万円以上の現金があれば全額を記載します。
２ 預金・貯金
※解約の有無及び残額の多寡にかかわらず各通帳の表紙を含め，過去２年以内の取引の明細がわかるように全ページの写しを提出します。
金融機関・支店名 （郵便局，証券会社を含む） |
口座の種類 |
口座番号 |
申立時の残額 |
| みずほ銀行松戸支店 | 普通預金 |
2840910 |
0円 |
| みずほ銀行松戸駅前支店 | 普通預金 |
3420285 |
0円 |
| 郵便局 | 郵便貯金 |
17428697 |
0円 |
３ 公的扶助（生活保護，各種扶助，年金など）の受給
※生活保護，各種扶助，年金などをもれなく記載します。
※受給証明書の写しも提出します。
※金額は，１か月に換算してください。
種類 |
金額 |
開始時期 |
受給者の名前 |
| 児童手当 | 8,000円／月 |
 10年 8月 日 |
※ 篠本虎朗（父） |
円／月 |
平・昭 年 月 日 |
※児童手当を申立人以外の配偶者が受給している場合には、配偶者を記載します。
また、陳述書の家族欄に記載されている同居の家族が公的扶助を受けている場合は、同居の家族を記載します。
４ 報酬・賃金（給料・賞与など）
※給料・賞与等の支給額だけでなく，支給日も記載します（月払いの給料は，毎月○日と記載し，賞与は，直近の支給日を記載します。）。
※最近２か月分の給与明細及び源泉徴収票又は過去２年度分の確定申告書の各写しを提出します。源泉徴収票のない人，確定申告書の控えのない人，給与所得者で副収入のあった人又は修正申告をした人はこれらに代え又はこれらとともに課税（非課税）証明書を提出します。
種類 |
支給日 |
支給額 |
給与 |
毎月25日 |
214,567円 |
賞与 |
12月10日 |
240,000円 |
５ 退職金請求権・退職慰労金
※退職金の見込額を明らかにするため，使用者又は代理人作成の退職金計算書を添付します。
※退職後に退職金を未だ受領していない場合は４分の１相当額を記載します。
種類 |
総支給額（見込額） |
８分の１（４分の１）相当額 |
| 退職金請求権 | 720,000円 |
90,000円 |
６ 貸付金・売掛金等
※相手の名前，金額，発生時期，回収見込の有無及び回収できない理由を記載します。
※金額は，回収可能な金額です。
相手方 |
金額 |
発生時期 |
回収見込 |
回収不能の理由 |
| ○山 ○男 | 約２０万 | 14年 5月 日 |
□有 無 |
連絡不通の為 |
７ 積立金等（社内積立，財形貯蓄，事業保証金など）
※給与明細等に財形貯蓄等の計上がある場合は注意してください。
種類 |
金額 |
発生時期 |
| 特殊積立 | ※80480円 |
10年 6月 日 |
円 |
平・昭 年 月 日 |
※金額及び発生時期は、必ずお調べください。なお、金額を立証する書面を提出する必要があります。
８ 保険（生命保険，傷害保険，火災保険，自動車保険など）
※申立人が契約者で，未解約のもの及び過去２年以内に失効したものを記載します（出損者が債務者か否かを問いません）。
※源泉徴収票，確定申告書等に生命保険料の控除がある場合や，家計や口座から保険料の支出をしている場合は，調査が必要です。解約して費消していた場合には，「12 過去２年間に処分した財産」に記載することになります。
※保険証券及び解約返戻金計算書の各写し，失効した場合にはその証明書（いずれも保険会社が作成します。）を提出します。
保険会社名 |
※証券番号 |
解約返戻金額 |
| 東京海上火災保険株式会社 | 9898527400 | 0円 |
| 住友生命保険相互会社 | 2081019077 | 0円 |
※保険証券を提出します。解約返戻金の有無については、必ず調べてください。
９ 有価証券（手形・小切手，株券，転換社債），ゴルフ会員権など
※種類，取得時期，担保差入及び評価額を記載します。
※証券の写しも提出します。
種類 |
取得時期 |
担保差入 |
評価額 |
| （株）光通信自社株 | 10年 6月 日 |
□有 無 |
86019円 |
| 平・昭 年 月 日 | □有 □無 | 円 |
10 自動車・バイク等
※車名，購入金額，購入時期，年式，所有権留保の有無及び評価額を記載します。
※駐車場代・ガソリン代を家計から支出している人は調査が必要です。
※自動車検査証又は登録事項証明書の写しを提出します。
車名 |
購入金額 |
購入時期 |
年式 |
所有権留保 |
評価額 |
| マジェスティ | 49万円 |
9年 8月20日 |
平成12年 | □有無 |
10万円 |
| フォード | 110万円 |
13年 4月30日 |
平成 7年 | 有 □無 |
引揚済円 |
車名・購入金額・購入時期・年式・評価額は、必ず記載してください。
評価額については、中古車販売業者に聞くか、査定をとってください。
11 過去５年間において，購入価格が２０万円以上の物
（貴金属，美術品，パソコン，着物など）
※品名，購入価格，取得時期及び評価額（時価）を記載します。
品名 |
購入金額 |
購入時期 |
評価額 |
| フォード | 1,100,000円 |
平成13年 4月30日 | 引揚済 |
| 矯正下着 | 750,000円 |
平成15年12月10日 | 0円 |
| 平成 年 月 日 | 円 |
12 過去２年間に処分した評価額又は処分額が２０万円以上の財産
※過去２年間に処分した財産で，評価額又は処分額のいずれかが２０万円以上の財産をすべて記入します。
※不動産の売却，自動車の売却，保険の解約，定期預金の解約，ボーナスの受領，退職金の受領，敷金の受領，離婚に伴う給付などを記入します。
※処分に関する契約書・領収書の写しなど処分を証明する資料を提出します。
※不動産を処分した場合には，処分したことがわかる登記簿謄本を提出します。
財産の種類 |
処分時期 |
評価額 |
処分額 |
相手方 |
使途 |
| 保険の解約 | 平成14年 9月15日 | 円 |
24万5千円 |
弁護士費用 生活費 |
|
| トヨタハリアー | 平成15年 6月24日 | 133万円 |
130万円 |
オリコ | 債務返済 |
13 不動産（土地・建物・マンション）
※共有などの事情は，備考欄に記入します。
※登記簿謄本を提出します。
※オーバーローンの場合は，定形の上申書とその添付資料を提出します。
※遺産分割未了の不動産も含みます。
不動産の所在地 |
種類 |
備考 |
| 所沢市けやき台一丁目31番５ | マンション | 共有持分2分の1 |
14 相続財産
※被相続人，続柄，相続時期及び相続した財産を記入します。
※遺産分割未了の場合も含みます。
被相続人 |
続柄 |
相続時期 |
相続財産 |
| 平・昭 年 月 日 |
15 事業設備，在庫品，什器備品等
※品名，個数，購入時期及び評価額を記載します。
※評価額の疎明資料も添付します。
品名 |
個数 |
購入時期 |
備考 |
| 平・昭 年 月 日 | |||
| 平・昭 年 月 日 |
16 その他，破産管財人の調査によっては回収が可能となる財産
※相手方の名前，金額及び時期などを記載します。
※現存していなくても回収可能な財産は，同時破産廃止の要件の認定資料になります。
※債務者又は申立代理人によって回収可能な財産のみならず，破産管財人の否認権行使によって回収可能な財産も破産財団になります。
※ほかの項目に該当しない財産（敷金，過払金，保証金など）もここに記入します。
相手方 |
金額 |
時期 |
備考 |
円 |
平・昭 年 月 日 | ||
円 |
平・昭 年 月 日 |
