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家計の状況②の記載例
家計全体の状況②
（平成○○年１2月分）
※申立直前の２か月分の状況を提出します。
※「他の援助」のある人は、（ ）に援助者の名前も記入します。
※「交際費」「娯楽費」その他多額の支出は、具体的内容も記入します。
※「保険料」のある人は、（ ）に保険契約者の名前も記入します。
※「駐車場代」「ガソリン代」のある人は、（ ）に車両の名義人も記入します。
※なるべく正確に書くようにしてください。
ご自身の収支状況を把握することは、大変大事なことですので、今回を契機に
家計簿をつけるようにしてください。
| 収入 | 支出 | ||||
| 費 目 | 金額（円） | 費 目 | 金額（円） | ||
| 給料・賞与 | 申立人 | ￥232,164 | 家賃（管理費含む），地代 | ￥60,000 | |
| 給料・賞与 | 配偶者 | ￥0 | 食費 | ￥45,000 | |
| 給料・賞与 | ￥0 | 日用品 | ￥17,000 | ||
| 自営収入 | 申立人 | ￥0 | 水道光熱費 | ￥3,000 | |
| 自営収入 | 配偶者 | ￥0 | 電話代 | ￥5,000 | |
| 自営収入 | ￥0 | 新聞代 | ￥0 | ||
| 年金 | 申立人 | ￥0 | 保険料（ ） | ￥0 | |
| 年金 | 配偶者 | ￥0 | 駐車場代（ ） | ￥0 | |
| 年金 | ￥0 | 駐車場代（ ） | ￥0 | ||
| 生活保護 | ￥0 | 医療費 | ￥0 | ||
| 児童手当 | ￥0 | 教育費 | ￥0 | ||
| 他の援助（ ） | ￥0 | 交通費 | ￥10,000 | ||
| その他 | ￥0 | 被服費 | |||
| 交際費 | ￥10,000 | ||||
| 娯楽費 | ￥10,000 | ||||
| 返済（対業者） | |||||
| 返済（対親戚・知人） | |||||
| 返済（ ） | |||||
| その他（ ） | |||||
| 弁護士費用 | ￥70,000 | ||||
| ￥4,786 | 次月繰越金 | ￥6,950 | |||
| 収入合計 | ￥236,950 | 支出合計 | ￥236,950 | ||
