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申立書の記載例

破産手続開始・免責許可申立書

東京地方裁判所民事第20部破産係　御中

平成　年　月　日

(ふりがな)　とうきょう たろう
申立人氏名：東 京　太 郎
(ふりがな)　　　　　(ふりがな)
(□旧姓　　　　　□通称名　　　　 旧姓・通称で借入した場合のみ)
生年月日：大・・平４３年１０月１４日（３８歳）
本籍：別添住民票記載のとおり
現住所：別添住民票記載のとおり（〒１２３−００４５）※郵便番号は必ず記入すること
　　　　　□住民票と異なる場合：〒　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※
現居所（住所と別に居所がある場合）〒　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※
申立代理人（代理人が複数いる場合は主任代理人を明記すること）
　事務所（送達場所），電話，ファクシミリ，代理人氏名，印
　
　
　
　
　


申　立　て　の　趣　旨
１　申立人について破産手続きを開始する。
２　申立人（破産者）について免責を許可する。

申　立　て　の　理　由
　申立人は，添付の債権者一覧表のとおりの債務を負担しているが，添付の陳述書及び資産目録記載のとおり，支払不能状態にある。

手続についての意見：□同時廃止　□管財手続
即日面接（申立日から３日以内）の希望の有無：□希望する　□希望しない
・生活保護受給　【無・有】→ 生活保護受給証明書の写し
・所有不動産　【無・有】→ □オーバーローンの定形上申書あり（　　　倍）